شرح وظایف واحد اعتبار بخشی و بهبود کیفیت

-         تدوين برنامه استراتژيك 5 ساله بيمارستان

-  بازنگري برنامه  استراتژيك بيمارستان ( حداقل سالانه)

-         نشر بيانيه رسالت بيمارستان در تمامي قسمت ها به نحوي كه تمام كاركنان از ان اگاهي داشته باشند

-          تعيين ايمني بيمار و ارتقاي مستمر كيفيت  به عنوان اولويتهاي استراتژيك بيمارستان و نظارت بر اجراي ان در قالب  برنامه عملياتي در كل بيمارستان

-         تدوین برنامه عملیاتی سالیانه پیشبرد هماهنگ و یکپارچه برنامه های بهبود کیفیت ، ارتقای ایمنی بیمار در راستای الگوی اعتباربخشی

-         نظارت بر اجراي برنامه عملياتي مناسب در كل بيمارستان براي بهبود كيفيت و ايمني بيمار و دستيابي به اهداف استراتژيك بيمارستان

-         مشاركت در تدوين برنامه بهبود كيفيت و ايمني بيماران

-         پایش مستمر برنامه بهبود کیفیت، داده ها، اقدامات و مداخلات مدیریتی از طریق تحلیل شاخص ها

-         نظارت برتعيين و تحليل شاخصهاي كليدي  عملكرد و انجام اقدامات اصلاحي بر اساس انها در تمام  بخشها و واحدهاي بيمارستان 

-         پیگیری و هماهنگی پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی در واحدهای مختلف بیمارستان

-         بازديد منظم مديريتي به منظور ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار ،  شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله  جهت ارتقاي فرصتها .

-         تصویب و ابلاغ خط مشی و روش های دریافتی از واحدهای مختلف بیمارستان

-         پيگيري خط مشي هاي تحويلي به بخشها و فرايند ها و ارتقای مستمر انها

-         هماهنگي جهت برگزاري ماهيانه كميته ها

-         تشكيل تيم مديريت اجرايي و بازديد مديريتي به همراه يكي از اعضای تيم  هر ماه

-         پيگيري و نظارت بر اجراي كميته مديريت اجرايي و پيگيري مصوبات ان

-          هماهنگی و یکپارچه سازی فعالیتهای بهبود کیفیت در بیمارستان

-         تدوین سیستم ها و فرآیندهای بیمارستان منطبق بر اصول بهبود کیفیت طراحی شده

-         تدوین شاخص های مهم عملکردی اختصاصی ، قابل دستیابی و زمان دار جهت فرآیندهای مختلف بیمارستان

-         تهیه گزارش سالیانه برنامه بهبود کیفیت بیمارستان

-         ایجاد نظام گزارش دهی خطاهای پزشکی در بیمارستان

-         اجرا و پایش برنامه ممیزی جامع بیمارستان

 

 

مفهوم اعتباربخشی و استانداردهای آن

اعتباربخشی :

فرآیندی است که در آن یک گروه یا سازمان اعتباربخشی، از طریق ارزیابی به یک بیمارستان، شهرت، اعتبار و رسمیت لازم را به منظور توانایی انجام خدمات خاصی به صورت استاندارد اعطا می کند. اعتباربخشی از طریق ارزیابی کیفیت فرآیندهای سازمانی و عملکرد آن بر طبق استانداردهای مکتوب، مصوب و منطبق با استانداردها، به وسیله افراد مجرب و متخصص انجام می شود.سازمان یا بیمارستانی مورد ارزیابی قرار می گیرد که به صورت داوطلبانه اما رسمی،از سازمان اعتباربخشی تقاضا نماید و گروه اعتباربخشی، با استفاده از استانداردهای مرتبط، بیمارستان را مورد ارزیابی قرار می دهد. پس ازتحلیل یافته ها، درجه انطباق و پیروی از استانداردها به آن سازمان اعلام می شود .اعتباربخشی بیمارستان به عنوان “یک فرایند خود ارزیابی و ارزیابی بیرونی که توسط سازمان های مراقبت بهداشتی برای ارزیابی صحیح سطح عملکردشان در ارتباط با استانداردهای تدوین شده و پیاده سازی روش هایی برای بهبود مستمر“ تعریف شده است. اعتباربخشی لزوما”تنظیم یکسری استاندارد نیست: ابعاد تحلیلی، توصیه ای و خود ارتقایی برای این فرایند وجود دارد. مباحث موازیی پیرامون پزشکی مبتنی بر شواهد، تضمین کیفیت و حقوق پزشکی وجود دارد،و کاهش خطاهای پزشکی وظیفه ای کلیدی از فرایند اعتباربخشی است.بنابراین اعتباربخشی بیمارستان یکی از اجزاء حفظ ایمنی بیمار است.

به طور کلی دو نوع از اعتباربخشی بیمارستان وجود دارد:

۱- اعتباربخشی بیمارستان و مراقبت های بهداشتی که در سطح ملی رخ می دهد.

۲- اعتباربخشی مراقبت های بهداشتی بین المللی


استانداردها ۱۳حیطه را، در دو بخش مجزا، در بر می گیرد:

بخش اول: استانداردهای بیمار محور ۷ حیطه

۱-دسترسی به مراقبت و تداوم مراقبت

۲٫حقوق بیمار و خانواده

۳٫ارزیابی بیمار

۴٫مراقبت از بیماران

۵٫مراقبت جراحی و بیهوشی

۶٫استفاده و مدیریت دارو

۷٫آموزش بیمار و خانواده

بخش دوم: استانداردهای مدیریت محور ۶ حیطه


۱٫بهبود کیفیت و ایمنی بیمار

۲٫پیشگیری و کنترل عفونت

۳٫نظارت، رهبری و هدایت

۴٫مدیریت تاسیسات و ایمنی

۵٫شرایط و آموزش حین خدمات و مهارت های حرفه ای

۶٫مدیریت ارتباطات و اطلاعات

اعتباربخشی با یک ارزیابی درونی یا خود ارزیابی از سازمان (بیمارستان) شروع می شود؛ بعد از آن ارزیابی خارجی به وسیله یک تیم از افراد و گروه های مختلف حرفه های پزشکی با تخصص های مختلف که کلیه خدمات سازمان را پوشش می دهد انجام می گیرد. ارزیابی شامل پیمایش و بررسی کلیه زیر سیستم های بیمارستان به منظور اصلاح مستمر کیفیت خدمات بالینی، ساختار، فرایندها، نتایج و عملکرد سازمانی می باشد.

 

 

آقای صفر علی دهقانی شورکی- کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی - مسئول واحد اعتبار بخشی و بهبود کیفیت

 

خانم زهرا زارعی محمود آبادی - کارشناس مدیریت خدمات بهداشتی درمانی- کارشناس اعتبار بخشی و بهبود کیفیت


 خانم سمیره برزگر بفروئی - کارشناس مدیریت خدمات بهداشتی درمانی- کارشناس اعتبار بخشی و بهبود کیفیت

 

شماره تماس واحد- 03532351200 داخلی 1297

 

 

اقدامات انجام شده توسط واحد اعتبار بخشی و بهبود کیفیت

-         تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان

-         تدوین برنامه عملیاتی سالانه بیمارستان

-         تدوین برنامه بهبود کیفیت فراگیر در بیمارستان

-         تدوین برنامه عملیاتی ایمنی بیمار

-         تدوین برنامه عملیاتی ایمنی پرسنل

-         تدوین برنامه عملیاتی حفظ و سالم سازی محیط زیست

-         تدوین برنامه عملیاتی ارتقا سطح سلامت جامعه و بیماران

-         پیگیری تدوین خط مشی های واحد و تهیه کتابچه خط مشی های بیمارستان

-         تدوین شاخص های عملکردی بخش ها و واحد های بیمارستان با مشارکت بخش ها

-         برگزاری کمیته های بیمارستانی و پیگیری اجرای مصوبات آن

-         استقرار مدل شش سیگما در بخش ها و واحدهای بیمارستان جهت ارتقا بهبود کیفیت بیمارستان

-         راهنمایی بخش ها و واحد جهت تدوین RCA و FMEA در راستای مدیریت خطر و ایمنی بیمار

-         پایش مستمر برنامه بهبود کیفیت و برنامه عملیاتی و ایمنی بخش ها

-         برگزاری جلسات تیم مدیریت اجرایی و پیگیری مصوبات آن

-         نظارت بر بخش ها و واحدها و ارائه راهنمایی های لازم در راستای اجرای سنجه های اعتبار بخشی

-         تدوین کتابچه جدیدالورود با همکاری بخش ها و واحد ها

-         تدوین کتابچه ایمنی و سلامت شغلی با همکاری واحد بهداشت حرفه ای

-         تهیه پمفلت ایمنی و سلامت شغلی بخش ها و واحد های با همکاری کارشناس بهداشت حرفه ای

-         ارائه راهنمایی لازم به بخش ها و واحد جهت تدوین فرآیند های بخش/واحد

-         ارائه راهنمایی لازم به بخش ها و واحدها جهت تدوین ممیزی بالینی بخش /واحد

-         تدوین برنامه عملیاتی بحران

-         ممیزی داخلی بخش ها / واحدها

 

کمیته های بیمارستانی بر اساس الگوی اعتبار بخشی شامل 11 کمیته اصلی و 6 کمیته فرعی به شرح ذیل می باشد:

 

کمیته های اصلی :

کمیته بهبود کیفیت

کمیته دارو و درمان و تجهیزات پزشکی

کمیته اخلاق پزشکی

کمیته کنترل عفونت

کمیته طب انتقال خون

کمیته مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات

کمیته بهداشت محیط

کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار

کمیته مرگ و میر و عوارض

کمیته ترویج زایمان طبیعی و تغذیه با شیر مادر

کمیته بحران و بلایا

 

کمیته های فرعی :

 

زیر کمیته احیای نوزاد

زیر کمیته مرگ ومیر مادران باردار

زیر کمیته مرگ و میر پری ناتال

زیر کمیته مرگ ومیر کودکان 1-59 ماهه

 زیر کمیته تعیین تکلیف بیماران

زیر کمیته تریاژ بیمارستانی

 

 

 

کمیته های بیمارستانی بر اساس الزامات درون سازمانی و دستورالعمل دانشگاه متبوع

 

 

کمیته تغذیه و رژیم درمانی

کمیته آموزش سلامت

کمیته رسیدگی به شکایات

کمیته کاهش کسورات بیمه ای

کمیته ایمنی بیمار و مدیریت خطر

کمیته اقتصاد دارو ، درمان و تجهیزات مصرفی

کمیته روابط عمومی و اطلاع رسانی

HSR کمیته

کمیته رفاهی

 

سایت مقام معظم رهبری
ریس جمهور
وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی
سامانه ارتباط مردم با دولت
دانشگاه صدوقی یزد
وبدا یزد
اخبار بیمارستان های استان
اتوماسیون اداری
فیش حقوق